Modalità di richiesta

I soggetti autorizzati a richiedere copia della cartella clinica sono:

  • intestatario della documentazione (maggiorenne o minorenne emancipato)
  • genitore di minore, munito di certificato di nascita (con paternità e/o maternità) o atto notorio, che può essere rilasciato anche dalla Direzione Medico Sanitaria.
  • soggetto esercente la tutela, la curatela o l’affido dell’intestatario, munito di provvedimento costitutivo in originale
  • erede, munito di documento che ne attesti la qualifica, o di atto notorio. In caso di contenzioso fra familiari la Direzione Medico Sanitaria si riserva di valutare caso per caso l’identificazione degli aventi diritto
  • ogni altro soggetto (compreso il coniuge), purché presenti delega scritta autenticata, nonché i documenti di identità (anche in fotocopia) di entrambi (delegante e delegato). Se il paziente si trova in stato di incapacità di intendere e di volere anche temporaneo, la richiesta può essere presentata da un parente purché accompagnata da un certificato medico attestante lo stato di incapacità del soggetto e da uno stato di famiglia anagrafico dello stesso da cui risulti sussistere, in capo alla persona richiedente, la qualifica di parente.

La copia della cartella clinica viene rilasciata, previo pagamento di €40, mediante:

  • rilascio diretto all’interessato se richiesto esplicitamente.
  • rilascio ad un suo delegato previa delega scritta.

La richiesta della cartella può essere effettuata presso la segreteria della Clinica dal diretto interessato o da delegati attraverso la compilazione del modulo scaricabile cliccando qui, oppure attraverso la compilazione del form online nella colonna a fianco.

In caso di compilazione del form online, previa verifica del pagamento, la segreteria della Casa di Cura comunicherà a mezzo email o telefono la disponbilità per il ritiro della documentazione richiesta.

Coordinate Bancarie per Bonifico

Casa di Cura San Paolo Spa
Banca Alta Toscana
IBAN: IT 89 V 08922 13803 000000183748

N.B. indicare come cusale “copia cartella clinica + nome e cognome + data ricovero”
Dopo aver effettuato il pagamento mandatene copia ricevuta via email a info@casadicurasanpaolo.it oppure via fax al numero 0573 985014.

Dati per Vaglia Postale

Casa di Cura San Paolo
via Bonellina, 199
51100 Pistoia

N.B. indicare come cusale “copia cartella clinica + nome e cognome + data ricovero”
Dopo aver effettuato il pagamento mandatene copia ricevuta via email a info@casadicurasanpaolo.it oppure via fax al numero 0573 985014.

Form di contatto

Compilate tutti i campi richiesti, allegate copia di un documento di identità e provvedete al pagamento dei diritti di segreteria. Sarete ricontattati quanto prima.

Il/la sottoscritto/a *

Nato/a il *

Nato/a a *

Residente a *

Via e numero civico *

Cap - Provincia *

Recapito telefonico *

Email *

Chiede copia della cartella clinica del ricovero del *

Eseguito dal Dott. *

Allegare copia documento di identità - files jpg o pdf massimo 3mb - fronte/retro *

Eventuale secondo file se fronte e retro sono due files separati

Dichiara di provvedere all'invio di € 40,00 a copertura dei diritti di segreteria tramite bonifico bancario o vaglia postale alle coordinate/indirizzo indicato nella colonna informativa a fianco.

Dichiara altresì di comprendere che la delega, come sopra conferita, esime il Centro Chirurgico, da ogni e qualsiasi responsabilità derivante dalla circolazione dei dati, anche anagrafici, contenuti nella documentazione consegnata.

Eventuali note

  

Acconsento al trattamento dei miei dati finalizzato all'elaborazione della mia richiesta come previsto dal Regolamento UE 679/2016 e dal D.lgs 196/2003

Per evitare invio di spam dal form siete pregati spuntare la voce sottostante

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Per qualsiasi informazione

La Segreteria della Casa di Cura San Paolo è a vostra disposizione per ogni necessità e chiarimento.

In caso di dubbi non esitate a contattarci prima di procedere con qualsiasi richiesta o pagamento, siamo a vostra disposizione dal lunedì al sabato, dalle 7.30 alle 20.30, ai numeri 0573 380481 – 0573 381518 oppure tramite email a info@casadicurasanpaolo.it.